套取医保基金的法律责任有哪些？

摘要： 核心法律依据主要法律依据包括：《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（这是专门规范医保基金使用的行政法规，非常重要）最高人民法院、最高人...

核心法律依据

主要法律依据包括：

• 《中华人民共和国社会保险法》
• 《中华人民共和国刑法》
• 《医疗保障基金使用监督管理条例》（这是专门规范医保基金使用的行政法规，非常重要）
• 最高人民法院、最高人民检察院相关司法解释

行政责任

这是最常见的责任追究形式,主要针对尚未构成犯罪的违规行为。

针对定点医药机构（医院、诊所、药店等）

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，套取医保基金的医药机构将面临以下处罚：

• 责令改正： 监管部门首先会要求其停止违法行为，退回套取的医保基金。
• 罚款：
  • 一般情况： 按套取金额的 1倍以上、2倍以下 进行罚款。
  • 情节严重： 按套取金额的 2倍以上、5倍以下 进行罚款。
  • 情节特别严重： 按套取金额的 5倍以上 进行罚款。
• 暂停医保服务协议： 暂停其医保定点资格，一段时间内不能为参保人提供医保结算服务。
• 解除医保服务协议： 取消其医保定点资格，永久不能再成为医保定点机构。
• 吊销执业许可证： 对于情节特别严重的医疗机构，卫生健康部门可以吊销其《医疗机构执业许可证》。
• 通报批评： 在行业内进行通报批评，造成恶劣社会影响。
• 直接责任人员处罚： 对负有直接责任的医保办负责人、科室主任、医生、药师等，处以 警告或罚款。

针对参保人（个人）

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，将面临：

• 责令退回： 责令其退回骗取的医保基金。
• 暂停医疗费用联网结算： 暂停其一定期限内的医保联网结算待遇，期间发生的医疗费用需自费。
• 罚款： 处以 骗取金额2倍以上、5倍以下 的罚款。
• 纳入信用体系： 将其骗保行为记入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒，这意味着在贷款、出行、评优评先等方面都会受限。
• 构成犯罪的，追究刑事责任。

民事责任

主要指因套取医保基金行为给医保基金造成损失,需要承担的赔偿责任。

• 返还财产： 无论是个人还是机构，首要的民事责任就是 全额返还非法套取的医保基金。
• 赔偿损失： 如果套取行为还造成了其他直接损失（如调查费用等），也需要一并赔偿。

刑事责任

这是最严厉的法律责任,适用于情节严重、社会危害性大的骗保行为，主要涉及以下两个罪名：

诈骗罪 (《刑法》第266条)

这是打击个人骗保和团伙骗保最常用的罪名。

• 构成要件： 以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物。
• “数额较大”： 根据司法解释，通常指 1万元以上，各省、自治区、直辖市可以根据本地情况，在1万元至3万元的幅度内确定具体标准。
• “数额巨大”： 通常指 10万元以上。
• “数额特别巨大”： 通常指 50万元以上。
• 量刑标准：
  • 数额较大： 处 三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。
  • 数额巨大或者有其他严重情节： 处 三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
  • 数额特别巨大或者有其他特别严重情节： 处 十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

典型案例：

• 个人伪造票据报销： 张某伪造大量医疗费发票，骗取医保基金2万元，构成诈骗罪，被判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金。
• “药贩子”与参保人合谋： 李某（参保人）与王某（药贩子）合谋，利用医保卡在药店大量购买非药品（如保健品、生活用品）套现，骗取医保基金5万元，两人均构成诈骗罪。

合同诈骗罪 (《刑法》第224条)

这个罪名更常用于打击定点医疗机构、定点零售药店的系统性、大规模骗保行为。

• 构成要件： 以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物，数额较大。
• 与诈骗罪的区别： 医疗机构与医保部门之间存在《医疗服务协议》，这是一种特殊的合同关系，医疗机构利用这种合同关系，通过虚构医疗服务、串换药品等方式骗取医保基金，更符合合同诈骗罪的构成特征。
• 量刑标准： 与诈骗罪基本相同，根据骗取金额的“较大”、“巨大”、“特别巨大”来量刑。

典型案例：

• 医院挂床住院、虚开检查： 某医院通过安排“挂床”（病人不住院也记为住院）、伪造病历、过度检查、串换诊疗项目等手段，一年内套取医保基金数百万元，医院负责人和相关科室医生被以合同诈骗罪追究刑事责任，判处有期徒刑十年以上，并处罚金。
• 药店串换药品： 某药店将保健品、化妆品等非药品串换成医保目录内的药品进行销售，套取医保基金数十万元，药店负责人被以合同诈骗罪定罪处罚。

总结与警示

重要提醒：

1. 责任不仅针对个人： 在机构骗保案件中，不仅是机构本身受罚，负有责任的直接主管人员和其他直接责任人员（如院长、科室主任、医生、药师） 也同样会被追究行政甚至刑事责任。
2. 监管日益严格： 随着国家医保局成立和大数据、人工智能等技术的应用，医保基金的监管越来越智能化、精准化，任何试图套取医保基金的行为都很难逃脱“火眼金睛”。
3. 后果严重： 骗保行为不仅会让你“人财两空”，留下犯罪记录还会影响你的一生，对个人和家庭的声誉、工作、生活造成无法挽回的负面影响。

切勿心存侥幸，医保基金是人民群众的“救命钱”，守护医保基金安全是每个公民和单位的责任与义务。