医院骗保合同诈骗，如何严惩犯罪？

摘要： 核心概念厘清我们需要明确几个概念,因为它们在实践中常常交织在一起，但法律定性有所不同，医院骗保：这是一个广义的说法，通常指医疗机构及其工作人员，通过各种虚构、伪造、变造的手段，骗取...

核心概念厘清

我们需要明确几个概念,因为它们在实践中常常交织在一起，但法律定性有所不同。

1. 医院骗保：这是一个广义的说法，通常指医疗机构及其工作人员，通过各种虚构、伪造、变造的手段，骗取医疗保障基金（医保）的行为，它可能涉及行政违法，也可能构成刑事犯罪。
2. 合同诈骗罪：根据《中华人民共和国刑法》第二百二十四条，是指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物，数额较大的行为。
3. 诈骗罪：更广泛的罪名，指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。

关系：医院骗保的行为，很多时候会同时触犯诈骗罪或合同诈骗罪，当医院与医保部门（或其委托的商业保险公司）之间存在明确的、具有法律效力的服务协议（即“医保服务协议”）时，医院利用这份合同进行骗保，其行为就非常符合合同诈骗罪的构成要件，如果骗保行为没有依托于一个具体的“合同”，而是直接通过虚构事实骗取医保基金，则可能构成更广泛的诈骗罪。

医院骗保的常见形式（如何识别合同诈骗）

医院骗保的手段层出不穷,但核心都是围绕“虚构医疗服务”来骗取医保支付，以下是几种典型的、可能构成合同诈骗的形式：

虚构医疗服务（最核心、最恶劣）

• 无中生有：从未为参保人提供任何医疗服务，却伪造大量的门诊病历、检查报告、处方笺、收费票据等全套材料，向医保部门申请报销。
• “挂床住院”：参保人根本没有住院，或者只是短暂住院，医院却为其办理长期住院手续，虚构住院天数、诊疗项目和药品消耗，骗取医保基金的住院支付。
• 分解住院：将一次本应完成的、符合医保报销标准的治疗，人为地拆分成多次住院，以骗取更多的医保报销额度。

合同诈骗特征：医院与医保部门签订了《医保服务协议》，协议中明确规定了住院指征、诊疗规范等，医院“挂床住院”的行为，是在履行合同过程中，通过虚构事实（虚构住院事实）骗取医保支付，完全符合合同诈骗的定义。

伪造、变造医疗文书和票据

• 伪造检查报告：将A病人的检查报告稍作修改，用于B病人，或者直接编造不存在的检查项目。
• 伪造收费票据：将自费项目、非医保目录内的项目，篡改名称或编码，伪装成医保可报销项目进行结算。
• “串换药品/耗材”：将廉价的甲类药品（医保全额报销）换成昂贵的乙类或自费药品，但收费时仍按甲类药品的价格和编码向医保申请支付。

合同诈骗特征：医院利用其作为定点医疗机构的身份，在履行合同过程中，通过伪造、变造关键凭证（病历、票据），骗取医保资金，是典型的合同诈骗行为。

诱导、协助他人骗保

• 诱导住院/检查：为了增加收入和医保报销额度，医院或医生诱导健康状况良好的参保人进行不必要的、高额的检查、治疗或住院。
• “刷卡套现”：允许参保人使用本人的医保卡，虚构或购买医疗服务，然后套取现金，医院从中收取“手续费”，这实际上是医院与参保人共同实施诈骗。

合同诈骗特征：医院作为合同的相对方，主动实施欺诈行为，诱骗医保资金支付，具有明显的主观恶意。

虚构医疗服务关系

• 冒名就医：允许非参保人员使用参保人员的医保卡、身份证冒名就医、购药，骗取医保基金。
• “假病人、真住院”：与外部人员勾结，找来社会上的人员（甚至是一些健康的人）冒充病人，办理住院手续，骗取医保支付。

法律后果有多严重？

一旦医院骗保行为被认定为合同诈骗罪或诈骗罪，将面临严厉的法律制裁，并承担相应的民事和经济责任。

刑事责任（对医院和直接责任人）

• 单位犯罪：根据《刑法》，合同诈骗罪可以由单位构成，对单位判处罚金。
• 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员：通常会被判处有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金。
  • 数额较大（一般指1万元以上）：处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。
  • 数额巨大（一般指10万元以上）：处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
  • 数额特别巨大（一般指50万元以上）：处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
• 情节特别严重：除了骗取金额，如果手段特别恶劣，造成医保基金重大损失，或者社会影响极坏，将被从重处罚。

行政处罚

即使未达到刑事立案标准,骗保行为也属于严重违反《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，将面临：

• 行政处罚：由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，并处以罚款（通常是骗取金额的2倍以上5倍以下）。
• 协议处理：暂停或解除医保服务协议，取消其定点医疗机构资格。
• 行业通报：将违法信息向社会公布，并纳入社会信用体系。

民事责任

医院需要全额退还骗取的医保基金,并可能承担由此造成的其他经济损失。

如果怀疑医院骗保，该怎么办？

如果您怀疑或发现医院有骗保行为,可以通过以下途径进行举报：

1. 向医疗保障局举报（最直接有效）：

   • 电话举报：拨打全国统一的医疗保障服务热线 12393，这是最便捷的方式。
   • 网站举报：登录国家医保服务平台官网或您所在省市的医保局官网，通常设有“投诉举报”专栏。
   • 现场举报：前往当地医疗保障经办机构的办公地点进行举报。

2. 向公安机关报案：

   如果您掌握的证据确凿,怀疑骗保金额巨大，涉嫌刑事犯罪，可以直接向当地公安机关经侦部门报案。

3. 向纪检监察部门举报：

   如果怀疑医院骗保背后有国家工作人员（如医保局官员）存在滥用职权、玩忽职守、收受贿赂等腐败行为，可以向当地纪检监察机关举报。

举报时，请尽量提供以下信息，以提高举报的成功率：

• 被举报医院的全称和地址。
• 骗保的具体行为：如虚构住院、串换药品、无中生有等，并尽可能详细描述。
• 相关证据：如病历复印件、收费票据、检查报告、录音、录像、知情同意书等。注意：获取证据时务必合法，不要侵犯他人隐私或采取非法手段。
• 涉及的人员：如医生姓名、科室等。
• 您的联系方式：方便监管部门与您核实情况（通常会为您保密）。

医院骗保,特别是通过虚构医疗服务等方式进行的，绝非简单的“违规”，而是披着“合法外衣”的合同诈骗，它不仅严重侵蚀了国家的医保基金，损害了全体参保人的利益，也破坏了正常的医疗秩序和诚信体系。

对于这种行为,国家近年来持续保持高压打击态势，作为公民，我们有责任和义务监督医保基金的使用，发现线索及时举报，共同守护我们的“救命钱”。