医保基金合同诈骗如何精准打击与防范？

摘要： 核心概念定义诈骗医保基金定义：诈骗医保基金，通常是指以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等方法，骗取国家医疗保障基金（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等）的...

核心概念定义

诈骗医保基金

定义： 诈骗医保基金，通常是指以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等方法，骗取国家医疗保障基金（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等）的行为。

核心特征：

• 犯罪对象： 国家医疗保障基金，这是一个特殊的、具有社会保障性质的公共资金池，其所有权属于全体参保人,由国家统一管理和支付。
• 行为方式： 具有很强的行业性，主要发生在医疗服务的提供和使用环节，常见手段包括：
  • 医疗机构方面：
    • 虚构医疗服务： 挂床住院、无指征住院、虚构诊疗项目、虚开检查化验单、伪造医疗文书。
    • 串通骗保： 与参保人串通，将非医保范围（如美容、保健）的医疗费用串换成医保报销范围内的费用。
    • 过度医疗： 故意进行不必要的检查、治疗、用药,以提高医保报销金额。
    • 分解收费、超标准收费： 将一次诊疗分解为多次收费，或使用高于医保支付标准的药品、耗材。
  • 参保人方面：
    • 冒名就医： 使用他人医保凭证（社保卡）就医、购药。
    • 伪造票据： 伪造、变造医疗费用票据、清单等,骗取医保基金。
    • 出借/贩卖医保凭证： 将自己的医保凭证出借或卖给他人使用,骗取基金。

法律定性： 根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，如果诈骗数额达到“数额较大”（通常为3000元至1万元以上），就构成诈骗罪，在司法实践中，针对医保基金的诈骗，通常会从重处罚,因为它侵害的是公共财产和民生保障。

合同诈骗

定义： 合同诈骗，是指以非法占有为目的，在签订、履行合同的过程中，骗取对方当事人财物,数额较大的行为。

核心特征：

• 犯罪对象： 对方当事人的财物，这里的“对方当事人”是平等的民事主体，可以是个人，也可以是公司、单位。
• 行为方式： 发生在合同领域，利用合同作为诈骗工具，根据《刑法》第二百二十四条，具体行为包括：
  • 以虚构的单位或者冒用他人名义签订合同。
  • 以伪造、变造、作废的票据或者其他虚假的产权证明作担保。
  • 没有实际履行能力，以先履行小额合同或者部分履行合同的方法,诱骗对方当事人继续签订和履行合同。
  • 收受对方当事人给付的货物、货款、预付款或者担保财产后逃匿。
  • 以其他方法骗取对方当事人财物。

法律定性： 直接构成合同诈骗罪（刑法第二百二十四条），这是刑法中一个独立的罪名，与普通诈骗罪是法条竞合关系，即“利用合同”进行诈骗是普通诈骗的一种特殊形式，但由于其手段和危害的特殊性,刑法将其单独列出。

核心区别与联系

两者可能发生交叉的情况

在某些复杂的犯罪案件中,诈骗医保基金的行为也可能同时触犯合同诈骗罪。

举例说明：

A公司是一家民营医院，为了骗取更多医保基金，A医院的负责人与药品供应商B公司签订了一份虚假的《药品采购合同》。

• 合同诈骗行为： A医院为了骗取医保报销，向B公司高价采购了大量本不需要或价格虚高的药品，A医院在签订合同时就具有非法占有医保基金的目的，并通过这个虚假的合同交易，将资金从医保账户转移出来，支付给B公司，在这个过程中，A医院对B公司可能构成了合同诈骗（如果B公司不知情）,或者A医院和B公司共同构成了对医保基金的诈骗。

如何区分和适用法律？

在这种情况下，司法机关会根据犯罪的主要手段和主要客体来定性。

1. 如果行为的核心是骗取医保基金，那么即使使用了合同的形式，也应定性为诈骗罪（骗取医保基金），因为国家医保基金是最终的、最核心的受害者，医疗合同只是实现诈骗的一个工具,这是目前司法实践中的主流观点。
2. 如果行为的核心是利用合同骗取合作方（如B公司）的财物，同时顺带骗取了医保基金，那么可能同时构成合同诈骗罪和诈骗罪,择一重罪处罚。

对于A医院来说，其根本目的是骗取医保基金，医疗合同是其实现这一目的的手段，整个案件应定性为诈骗罪，并以“诈骗医保基金”作为从重处罚的情节。

法律后果与现状

• 严厉打击： 国家对诈骗医保基金的犯罪行为持“零容忍”态度，国家医保局、公安部等部门联合开展专项整治行动,形成了高压态势。
• 法律后果：
  • 刑事责任： 根据《刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
  • 行政处罚： 对于未达到刑事立案标准的，医疗保障行政部门可以给予罚款、吊销执业许可证、暂停医保服务协议等行政处罚。
  • 信用惩戒： 将违法主体纳入失信名单,实施联合惩戒。
• 现状： 随着大数据、人工智能等技术在医保监管领域的应用（如智能监控、飞行检查），骗保行为被发现和查处的概率大大提高,犯罪成本极高。

• 诈骗医保基金：骗的是“国家的钱”（社保的钱），发生在医院/药店，主要通过造假病历、假票据等方式。
• 合同诈骗：骗的是“个人的钱”或“公司的钱”，发生在各种商业交易中，主要通过签假合同、设骗局等方式。

两者虽然都叫“诈骗”，但针对的对象、发生的场景和适用的法律条文完全不同,需要根据具体案情进行精准区分。